Artérite des membres inférieurs

L’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs est caractérisée par un rétrécissement du calibre des artères à destination des membres inférieurs, qui entraîne une perte de charge hémodynamique, avec ou sans traduction clinique. Le meilleur témoin est la chute de l’index de pression systolique : rapport de la pression systolique à la cheville sur la pression systolique humérale, mesurées à l’aide d’une sonde Doppler.

4 stades de gravité croissante :

• Stade 1 : Absence de symptômes mais abolition des pouls.
• Stade 2 ou ischémie d’effort : une crampe au mollet va apparaître à la même distance de marche et nécessiter l’arrêt de l’effort et, cette douleur va disparaître après l’arrêt de l’effort , c’est ce que l’on appelle une claudication. Cette claudication peut être plus ou moins invalidante en fonction de la réduction du périmètre de marche et pourra faire discuter une prise en charge médicale ou chirurgicale.
• Stade 3 : il existe une ischémie permanente au repos qui entraîne des douleurs dans les orteils et les membres principalement la nuit, et qui oblige le patient à se lever ou à mettre la jambe pendante. Ce stade est grave et met le membre en péril.
• Stade 4 : Apparition de troubles trophiques. Il peut s’agir d’une mortification des orteils qui deviennent noirs : nécrose ou gangrène ; ou d’un ulcère artérielle : ulcération circulaire très douloureuse et le plus souvent située au niveau de la jambe. Ce sont 2 situations urgentes car il existe un haut risque d’amputation en l’absence de prise en charge chirurgicale.

La maladie athéromateuse ou athérothrombose est de très loin la cause la plus fréquente de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs : près de 95% s’accompagnent d’au moins un facteur de risque cardiovasculaire (hypertension, tabac, cholestérol, diabète…)

Fréquence des atteintes associées chez le patient artéritique

• 20 à 30 % des cas de sténoses carotidiennes de plus de 50 %
• 50% des cas une atteinte coronaire mono ou pluri-tronculaire
• 10% des cas un anévrisme de l’aorte abdominale

Traitement

Il impose SYSTÉMATIQUEMENT et à VIE quelque soit le stade de gravité :

• une correction des facteurs de risques : sevrage définitif du tabac, prise en charge de l’hypertension artérielle, du diabète, et du cholestérol.
• une rééducation à la marche : 30 à 60 minutes de marche par jour afin de développer un réseau de suppléance (“un itinéraire bis”) qui peut permettre d’éviter une prise en charge chirurgicale.
• la trithérapie de la maladie cardio-vasculaire :
  • Un antiagrégant plaquettaire : aspirine à faible dose (75 à 160mg/j) ou clopidogrel (75mg/j)
  • Une statine
  • Un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou de l’angiotensine de type 2

Lorsque la claudication devient trop invalidante ou lorsque le membre est en péril, une prise en charge chirurgicale dans un milieu hyper-spécialisé est indispensable. En fonction de l’artère lésée, de la longueur de la lésion ou de sa complexité, et de l’état général du patient, le chirurgien vasculaire pourra opérer les artères des membres inférieurs selon 3 techniques de restauration : la dilatation ou angioplastie, le pontage artériel (qui est une dérivation), l’endartériectomie (qui est une désobstruction). Ces différentes techniques peuvent être combinées au cours de la même opération.